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（上海中医学院附属龙华医院。医案选编。上海人民出版社。1977）
【古代文献精选】
《卫生宝鉴·厥逆》：“病患寒热而厥，面色不泽，冒昧，两手忽无脉，或一手无脉，此是将有好汗。”“杂病厥冷，手足冷或身微热，脉皆沉细微弱而烦躁者，治用四逆汤加葱白。”
《景岳全书·厥逆》：“气厥之证有二，以气虚、气实皆能厥也。”“气实而厥者，其形气愤然勃然，脉沉弦而滑，胸膈喘满，此气逆证也。”“血厥之证有二，以血脱、血逆皆能厥也。血脱者如大崩、大吐或产血尽脱，则气亦随之而脱，故致猝仆暴死。……血逆者，即经所云血之与气并走于上之谓。”
《证治汇补·厥门》：“人身气血，灌注经脉，刻刻流行，绵绵不绝，凡一昼夜，当五十营于身，或外因六淫，内因七情，气血痰食皆能阻遏营运之机，致阴阳二气不相接续，而厥作焉。”
第四节不寐
不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴所得。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”，后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。汉·张仲景《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”指出少阴病热化伤阴后阴虚火旺之不寐证。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血不足虚热烦躁的不寐证。明·张景岳《景岳全书·杂证谟》指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明·李中梓结合自己的临床经验对不寐的病因及治疗提出了卓有见识的论述，《医宗必读·不得卧》云：“不寐之故大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪。一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之。一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末。一日水停，轻者六君子汤，加菖蒲、远志、苍术；重者控涎丹。一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录·卷十二》云：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短。”说明不寐的病因与肾阴盛衰有关。
西医学中不与精神疾病或躯体疾病相关联的失眠为原发性失眠，可参考本节内容辨证论治。失眠又是多种精神障碍和多种躯体疾病中的常见伴发症状，当以失眠为主要临床表现时亦可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
正常睡眠依赖于人体的“阴平阳秘”，脏腑调和，气血充足，心神安定，卫阳能人于阴。如思虑过度，内伤心脾；或体虚阴伤，阴虚火旺；或受大惊大恐，心胆气虚；或宿食停滞化为痰热，扰动胃腑；或情志不舒，气郁化火，肝火扰神，均能使心神不安而发为本病。
一、病因
1。情志失常
喜怒哀乐等情志过极可导致脏腑功能失调而发生不寐。或由情志不遂，郁怒伤肝，气郁化火，上扰心神；或由五志过极，心火内炽；或由喜笑无度，心神激动；或因过度忧思，伤及心脾，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安；或由暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，均可导致夜不能寐。
2。饮食不节
暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒之类饮料也可导致不寐。
3。劳逸失调
劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠。
4。病后体虚
久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失交而心神不宁。
二、病机
不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。
不寐的病理性质有虚实之分。肝郁化火，或痰热内扰，心神不安者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或心胆气虚，或心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证。但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。
不寐失治误治可发生病机转化，如肝郁化火证病情加重，火热伤阴耗气，则由实转虚；心脾两虚者，饮食不当，更伤脾胃，使气血愈虚，食积内停，而见虚实夹杂；如温燥太过，易致阴虚火旺；属心肾不交者，可进一步发展为心火独亢，肾水更虚之证。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。不寐，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
2。可伴有头昏头痛、心悸健忘、心烦、神疲等。
3。常有情志失常、饮食不节、劳倦过度及病后、体虚等病史。
二、病证鉴别
不寐应与一时陛失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时陛失眠不属病态。至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态。若因其他疾病痛苦引起失眠者，则应以祛除有关病因为主。
【辨证论治】
一、辨证要点
不寐首先应辨虚实。虚证多为阴血不足，心失所养。如虽能入睡，但睡间易醒，醒后不易再睡，兼见体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多属心脾两虚证；如心烦失眠，不易入睡，兼见心悸，五心烦热，潮热，多属阴虚火旺证；如入睡后容易惊醒，平时善惊，多为心虚胆怯证或血虚肝旺证。实证为邪热扰心，心神不安。如心烦易怒，不寐多梦，兼见口苦咽干，便秘溲赤，为肝火扰心证；如不寐头重，痰多胸闷，为痰热扰心证。
二、治疗原则
治疗当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火、清化痰热、消导和中；虚证补其不足，如补益心脾、滋阴降火、益气镇惊安神。在此基础上选加安神之品。
三、证治分类
1。肝火扰心证症状：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。
证机概要：肝郁化火，上扰心神。
治法：疏肝泻火，镇心安神。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方有清泻肝胆实火之功效，适用于肝郁化火上炎所致的不寐。
常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。
若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手以疏肝解郁。若肝胆之火上炎的重症，彻夜不寐，头晕目眩，头痛欲裂，大便秘结者，可改服当归龙荟丸。
2。痰热扰心证
症状：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。
治法：清化痰热，和中安神。
代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰心所致的不寐。
常用药：半夏、陈皮、茯苓健脾化痰；枳实、黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。
若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，再加神曲、焦山楂、莱菔子，或用保和丸消导和中。若痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者，可用礞石滚痰丸以泻火逐痰。
3。心脾两虚证
症状：不寐，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。
证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。
治法：补益心脾，养血安神。
代表方：归脾汤加减。本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚证。
常用药：人参、炒白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾安神；木香行气舒脾。
著不寐较重者，加五味子、夜交藤、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；若心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；若兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓以健脾燥湿，理气化痰。
4。心肾不交证
症状：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。
证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。
治法：滋阴降火，交通心肾。
代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。前方以滋阴补肾为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证；后方清心降火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证。
常用药：熟地、山萸肉、山药滋补肾阴；泽泻、茯苓、丹皮清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原。
若心阴不足为主者，可选用天王补心丹以滋阴养血，补心安神。若阴血不足，心火亢盛者，可选用朱砂安神丸。心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、生龙骨、龙齿重镇安神。
5。心胆气虚证
症状：不寐，多噩梦，易于惊醒，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。
证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。
治法：益气镇惊，安神定志。
代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。前方益气、镇惊、安神，适用于心胆气虚，痰浊扰心所致的不寐易惊，心悸气短；后方养血清热除烦，适用于阴血偏虚的虚烦不寐。
常用药：人参、茯苓、炙甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦。
若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以益气养血；若木不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、香附、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；若心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。
【预后转归】
不寐因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快。病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。而且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。痰热扰心证者，如病情加重有成狂或癫之势。心胆气虚证者，日久不愈亦有成癫之虑。
【预防调护】
重视精神调摄，避免过度紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪刺激，保持心情舒畅，以放松的、顺其自然的心态对待睡眠。生活规律，加强体育锻炼，增强体质，参加适当的体力劳动，以及参加怡情养性的文艺活动。
晚餐不宜过饥、过饱，宜进清淡、易消化的食物。睡前不饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料。讲究睡眠卫生，养成良好的睡眠习惯，创造良好的睡眠环境。
【临证备要】
1。注意调整脏腑气血阴阳的平衡。如补益心脾，应佐以少量醒脾运脾药，以防碍脾；交通心肾，C选C书C网xuanCshuC。C用引火归原的肉桂，其量宜轻；益气镇惊，常需健脾，慎用滋阴之剂；疏肝泻火，注意养血柔肝，因“肝体阴而用阳”。补其不足，泻其有余，调其虚实，使气血调和，阴平阳秘。
2。在辨证论治基础上，根据不寐虚实的不同，加用重镇安神或养血安神之品。重镇安神常用生龙骨、生牡蛎、朱砂、琥珀；养血安神常用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、龙眼肉。
3。活血化瘀法的应用：顽固难愈的失眠，多与脏腑气血失和有关，伴有心烦，舌质偏暗，或有瘀点者，可从瘀血论治，以血府逐瘀汤为主方。
4。心理治疗在不寐治疗中占有重要的地位。要使患者消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。必要时请心理医生进行心理治疗。
【医案举隅】
姚某，女，48岁，1956年10月就诊。
长期脑力劳动，经常不能安眠，每服安定2～3片，已成习惯。心烦急躁，月事提前、色黑，舌红口干，脉弦滑有力。
处方：胆草3g，竹茹6g，陈皮6g，清半夏10g，栀子6g，黄芩10g，苏子10g，焦三仙各10g。
5剂后病证减轻，且能安寐，后每晚以炒枣仁汤送服天王补心丹10g而收功。
编者按：患者长期不能安眠，心烦急躁，月事提前，舌红，脉弦有力，均为肝郁化火，扰动心神之征；脉滑又提示有痰浊阻滞；口干乃郁火伤阴。辨证总属郁热痰火扰心，日久伤阴。先以清化痰浊郁火为法。方中胆草、栀子、黄芩清解郁火，竹茹、陈皮、清半夏、苏子、焦三仙化痰消食。热减痰化后，转从滋养心肝阴血为主，每晚以炒枣仁汤送服天王补心丹而收功。
（赵绍琴著。赵绍琴临床经验辑要。中国医药科技出版社。2009）
【古代文献精选】
《医学心悟·不得卧》：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和丸主之。有心血空虚，卧不安者，皆由思虑太过，神不藏也，归脾汤主之。……有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。有湿痰壅遏，神不安者，其证呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立至。”
《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者，多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢，亦不得眠；有脾倦火郁，夜卧遂不疏散，每至五更，随气上升而发躁，便不成寐。此宜快脾发郁、清痰抑火之法也。”
《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”
附多寐
多寐是指不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡的病证。西医的发作性嗜睡病、神经官能症、某些精神病，其临床症状与多寐类似者，可参考本节辨证论治。
多寐的病机关键是湿、浊、痰、瘀困滞阳气，心阳不振；或阳虚气弱，心神失荣。病位在心、脾，与肾关系密切。病理性质多属本虚标实。本虚主要为心、脾、肾阳气虚弱，心窍失荣；标实为湿邪、痰浊、瘀血等蒙塞心窍。
1。湿盛困脾证
症状：头蒙如裹，昏昏欲睡，肢体沉重，或伴浮肿，胸脘痞满，舌苔白腻，脉濡。
治法：燥湿，健脾，醒神。
代表方：平胃散加减。
常用药：苍术、厚朴、陈皮燥湿健脾，理气和中；薏苡仁健脾利湿；藿香、佩兰芳香化浊；石菖蒲化浊开窍。
2。瘀血阻滞证
症状：神倦嗜睡，头痛头晕，或有外伤史，病程较长，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。
治法：活血，通络，开窍。
代表方：通窍活血汤加减。
常用药：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；老葱、麝香通窍。
3。脾气虚弱证
症状：神疲乏力，多卧嗜睡，饭后尤甚，纳少便溏，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉虚弱。
治法：健脾益气。
代表方：六君子汤加减。
常用药：党参、炒白术、茯苓、炙甘草健脾益气；半夏、陈皮化痰和中。
4。脾肾阳虚证
症状：神疲乏力，多卧嗜睡，健忘，畏寒肢冷，舌淡胖，脉沉细无力。
治法：温补脾肾。
代表方：附子理中汤加减。
常用药：附子、干姜温补脾肾之阳；黄芪、人参、炒白术、炙甘草大补元气；升麻升阳，以助清气上升。
附健忘
健忘是指记忆力减退，遇事善忘的一种病证。西医学中神经衰弱、脑动脉硬化等疾病出现健忘者，可参考本病辨证论治。
健忘病位在脑。病机以心、脾、肾虚损，气血阴精不足为主，亦有因气滞血瘀、痰浊上扰而成者。盖心主血，脾化生气血，肾藏精生髓，脑为髓之海，思虑过度，伤及心脾，则阴血损耗，房事不节，损耗肾精，均可导致脑失所养，神明失聪，出现健忘。本病以本虚标实、虚多实少、虚实兼杂者多见。
1。心脾不足证
症状：健忘失眠，心悸神倦，纳呆气短，舌淡，脉细弱。
治法：补益心脾。
代表方：归脾汤加减。
常用药：人参、炒白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾安神；木香行气舒脾。
2。肾精亏耗证
症状：健忘，腰酸乏力，甚则遗精早泄，头晕耳鸣，或五心烦热，舌红，脉细数。
治法：补肾填精。
代表方：河车大造丸加减。
常用药：紫河车、龟板、熟地、杜仲、牛膝填精补髓；人参益气生津；天冬、麦冬养阴；黄柏清相火；酸枣仁、五味子养心安神；石菖蒲开窍醒脑。
3。痰浊阻滞证
症状：健忘，头晕，嗜卧，胸脘痞闷，呕恶，痰多，舌苔腻，脉滑。
治法：化痰开窍。
代表方：温胆汤加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、甘草健脾化痰；枳实、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。
4。瘀血痹阻证
症状：健忘，言语迟缓，神思迟钝，面唇暗红，舌质紫暗，或有瘀点，脉细涩。
治法：化瘀开窍。
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