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【诊查要点】
一、诊断依据
1。排便次数每周少于3次，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽频有便意，但排便不畅。
2。常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。
3。常有饮食不节、情志内伤、年老体虚等病史。
二、病证鉴别
便秘与肠结：两者皆有大便秘结。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为大便干结难行，偶伴腹胀，饮食减少，恶心欲吐，有矢气和肠鸣音。
【辨证论治】
一、辨证要点
便秘分虚实论治，实者当辨热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。
二、治疗原则
便秘的治疗以恢复大肠传导功能，保持大便通畅为原则，应力避单纯应用泻下药，而应针对不同的病因病机采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失温润、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》日：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”
三、证治分类
（一）实秘
1，热秘
症状：大便干结，腹胀或痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
证机概要：肠腑燥热，津伤便结。
治法：泻热导滞，润肠通便。
代表方：麻子仁丸加减。本方有润肠泻热、行气通便的作用，适用于肠腑燥热，津液不足之便秘。
常用药：大黄、枳实、厚朴通腑泄热；麻子仁、杏仁、白蜜润肠通便；芍药养阴和营。
若大便干结而坚硬者，加芒硝以软坚通便；若口干舌燥，津伤较甚者，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津，增水行舟；若肺热气逆以致大肠热结便秘者，可加瓜蒌仁、黄芩、苏子清肺降气以通便；若兼郁怒伤肝，目赤易怒者，加服更衣丸或当归龙荟丸以清肝通便。
2。气秘
症状：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，嗳气频作，胁腹痞满胀痛，舌苔薄腻，脉弦。
证机概要：肝脾气滞，腑气不通。
治法：顺气导滞，降逆通便。
代表方：六磨汤加减。本方有调肝理脾、通便导滞的作用，适用于气机郁滞，大肠传导失职之便秘。
常用药：木香调气；乌药顺气；沉香降气；大黄、槟榔、枳实破气行滞通便。
若七情郁结，腹部胀痛甚，加白芍、柴胡、厚朴等和肝理气；若气郁化火，舌红苔黄，便秘腹痛者，加栀子、芦荟清肝泻火；若兼痰湿，肠鸣粪软，黏腻不畅者，可加皂角子、葶苈子、泽泻等祛痰湿以通便；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。
3。冷秘
症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。
证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。
治法：温里散寒，通便止痛。
代表方：大黄附子汤加减。本方有温散寒凝、泻下冷积的作用，适用于寒积里实所致便秘。
常用药：附子温里散寒，大黄荡涤积滞，细辛散寒止痛。
若胀痛明显，可加枳实、厚朴、木香加强理气导滞之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、花椒、小茴香增散寒止痛之功；若心腹绞痛，口噤暴厥，属大寒积聚者，可用三物备急丸攻逐寒积。
（二）虚秘
1。气虚秘
症状：大便干或不干，虽有便意，但排出困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传送无力。
治法：补脾益肺，润肠通便。
代表方：黄芪汤加减。本方有补益脾肺、润肠通便的作用，适用于脾肺气虚，大肠传导无力，糟粕内停所致便秘。
常用药：黄芪补脾肺之气；麻仁、白蜜润肠通便；陈皮理气。
若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤益气举陷；若气短懒言，多汗少动者，可加用生脉散补肺益气；若脘腹痞满，纳呆便溏，舌苔白腻者，可加扁豆、生薏苡仁、砂仁，或重用生白术以健脾祛湿通便；若肢倦腰酸，二便不利者，可用大补元煎兼补肾气。
2。血虚秘
症状：大便干结，面色无华，皮肤干燥，头晕目眩，心悸气短，健忘少寐，口唇色淡，舌淡苔少，脉细。
证机概要：血液亏虚，肠道失荣。
治法：养血滋阴，润燥通便。
代表方：润肠丸加减。本方有养血滋阴、润肠通便的作用，适用于阴血不足，大肠失于濡润之便秘。
常用药：当归、生地滋阴养血；麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。
若大便干结如羊屎，加蜂蜜、柏子仁、黑芝麻加强润燥通便之力；面白眩晕甚，加制首乌、熟地黄、阿胶养血润肠；若兼气虚，气短乏力，排便无力者，可加黄芪、人参益气通便；若兼阴虚，手足心热，午后潮热者，可加知母、玄参等以养阴清热。
3。阴虚秘
症状：大便干结，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
证机概要：阴津不足，肠失濡润。
治法：滋阴增液，润肠通便。
代表方：增液汤加减。本方有滋阴增液、润肠通便的作用，适用于阴津亏虚，肠道失濡之便秘。
常用药：玄参、麦冬、生地滋阴生津；当归、玉竹、沙参滋阴养血，润肠通便。
若口干面红，心烦盗汗者，加芍药、知母助养阴清热之力。若胃阴不足，口渴纳减者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤滋阴增液，泄热通便。
4。阳虚秘
症状：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色咣白，四肢不温，腹中冷痛，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。
治法：补肾温阳，润肠通便。
代表方：济川煎加减。本方有温补肾阳、润肠通便的作用，适用于阳气虚衰，阴寒内盛，积滞不行之便秘。
常用药：肉苁蓉、牛膝温补。肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。
若神疲纳差，加黄芪、党参、白术温补脾胃；若腹中冷痛，便意频频，排出困难，加肉桂、白芍温中散寒，缓急止痛；如老人虚冷便秘，可合用半硫丸。
【预后转归】
便秘日久，肠胃气机阻滞，可致脘腹满闷，食欲减退，暖气泛恶，甚则腹痛呕吐。浊阴不降，清阳不升，往往引起头昏头痛，烦躁易怒，失眠多梦等。大便燥结日久不愈，过度用力努挣，可引起肛裂、痔疮、疝气，甚则诱发胸痹、中风等危证。本病预后一般良好，调摄得法，辨证得当，大多可以痊愈。
【预防调护】
注意饮食调理，避免过食辛辣厚味或饮酒无度，亦不可过食寒凉生冷，多吃粗粮果蔬，多饮水。
避免久坐少动，养成定时排便习惯。避免过度精神刺激，保持心情舒畅。加强身体锻炼。
对于年老体弱患者，及便秘日久的患者，为防止过度用力努挣，而诱发痔疮、便血，甚至真心痛等病证，可配合灌肠等外治法治疗。
【临证备要】
1。关于通下法的应用：通下法虽然是治疗便秘的常法，但绝不是简单地应用泻下药。首先，应在辨证论治原则的指导下选用寒下、温下等法。寒下指针对热秘等证型中的肠胃燥热病机，选用大黄、芒硝等寒凉药物进行通下；温下指针对寒秘等证型中的阴寒凝滞肠胃病机，选用皂角、硫黄等热性通便药通下，或寒凉通便药配伍温药进行通下。其次，长期滥用通下不仅可产生不良反应，也可使患者产生赖药性。正确的方法是从最大有效剂量开始，治疗一定疗程后递减至维持量，后逐渐停药。在此过程中同时进行生活调摄，消除饮食不节、情志所伤、劳逸过度、体虚等致病因素，方有望彻底治愈便秘。
2。关于外治法的应用：对于年老体虚，便结较甚，服药不应之患者，不可单存依赖药物，可配合应用外治法。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“此为津液内竭，便虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”开创了便秘外导法的先河。目前临床上，多采用中药灌肠的方法，常用生大黄10g或番泻叶30g加沸水150～200ml，浸泡10分钟后，去渣，药液温度控制在37℃左右，取左侧卧位，用导管蘸液状石蜡，插入肛门内约15cm，缓慢推注或滴注药液，保留20分钟后，排出大便。
【医案举隅】
患者某，女，62岁。
近3年来，患者由于患冠心病，动则心悸甚，故长期卧床养病，周身无力，腰膝酸软，饮食减少，大便干如球状，每逢大便倍感痛苦，甚至需用手掏粪，方得排解。舌苔薄白，脉细涩。初诊为肠燥便秘，服归蓉汤5剂后未见效果。二诊又以五仁汤5剂投之，仍效不明显。三诊考虑患者久卧伤气，诊为气虚便秘。
处方：黄芪12g，白术6g，陈皮6g，党参15g，当归9g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g。
服上方5剂，患者大便日渐好转，大便通畅，日解1次。遂改用补中益气丸每次1丸，每日2次，用蜜水送服，以巩固疗效。
按：此患者久病卧床，周身无力，腰膝酸软，饮食减少，大便困难，虚秘无疑，先据其大便干结如球状，脉细涩，采用养血通便之归蓉汤治疗，效果不显，考虑可能通便力量不足，又改为专司润肠通便之五仁丸改汤治疗，效果仍不显。细究患者久病体虚，卧床少动，脾胃气虚，又气失流动，清气不升，浊阴难降，为其病本，通下更伤正气，因此前方无效，故此径用补中益气汤原方补中益气，不涉通便，终使清气得升，浊阴自降，顽秘得愈。
（仝示雨著。悬壶集。河南科学技术出版社。1982）
【古代文献精选】
《景岳全书·秘结》：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。凡此之类，皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药，及承气、神芎等剂。虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结，必将更甚，愈无可用之药矣。”
《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“大便秘结，肾病也。经日：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖此肾主五液，津液盛，则大便调和。”
《谢映庐医案·便闭》：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法。气虚多汗，则有补中益气之法，阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法、熨法，无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”
第四章肝胆病证
肝胆病证与肝胆特性和肝胆生理功能变化密切相关。肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏“精汁”。肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛滥，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。若疏泄失调，气机郁结，则为肝郁；郁而化火，则为肝火；气盛肝旺，则为阳亢；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝郁、肝火、阳亢、风动四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。
肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉结两旁结块肿大，则为瘿病。如疟邪伏于少阳，出入营卫，邪正相争，发为疟疾。
肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕、中风、瘿病、疟疾归属为肝胆病证。但与其他脏腑亦密切相关，临证中，应注意脏腑之间的关系，随症处理。
此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之相关。如郁证、厥证多有肝气失调，痉证、颤证常因风阳扰动等等，但从体系角度着眼，分别将其归属气血津液病证、心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。
第一节胁痛
胁痛是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如清·吴谦《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名日胁。”
胁痛最早见于《内经》。如《素问·脏气法时论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·举痛论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”在《素问·刺热论》中有“肝热病者，小便先黄……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载，《灵枢·五邪》篇言：“邪在肝，则两胁中痛，恶血在内。”此外，《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”说明胁痛的发生与善怒、寒邪、肝热、恶血等有关，病位主要责之肝胆。如宋·严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移积两胁，则两胁俱痛。”明·张景岳《景岳全书·胁痛》日：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者，方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”清…李用粹《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为系统的描述，日：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。”
胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本病辨证论治。
【病因病机】
胁痛的病因主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等多种因素。这些因素导致肝气郁结、肝失条达，瘀血停滞、痹阻胁络，湿热蕴结、肝失疏泄，肝阴不足、络脉失养等诸多病机变化，最终导致胁痛发生。
一、病因
1。情志不遂
若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，而发为肝郁胁痛。正如清·尤怡《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，“不通则痛”，易致瘀血胁痛。清·叶天士《临证指南医案·胁痛》日：“久病在络，气血皆窒。”
2。跌仆损伤
因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，亦发胁痛，或跌仆闪挫，恶血不化，均可致瘀血阻滞胁络，“不通则痛”，而成胁痛。《金匮翼·胁痛统论》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”
3。饮食所伤
饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。如《景岳全书·胁痛》指出：“以饮食劳倦而胁痛者，此脾胃之所传也。”
4。外感湿热
湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，而致胁痛。《素问·缪刺论》中言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”
5。劳欲久病
久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，血不养肝，肝阴不足，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”
二、病机
胁痛的基本病机为肝络失和，其病机变化可归结为“不通则痛”和“不荣则痛”两类，其病性有虚实之分；其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞，瘀血停滞、湿热蕴结所致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”；因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。
一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致；气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见；气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，且与脾、胃、肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。
胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者尤�