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及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣，此其所重在命，不在乎病，所当察也。”
《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之。然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积，风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”
第四节鼓胀
鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》载：“鼓胀何如？岐伯日：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·腹中论》云：“有病心腹满，旦食则不能暮食……名为鼓胀……治之以鸡矢醴。”隋…巢元方《诸病源候论·水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关，将“水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声”者，称为“水蛊”。《诸病源候论·水徽候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说：“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。‘鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”如明·戴思恭《证治要诀·蛊胀》说：“盖蛊与臌同，以言其急实如鼓……俗称之为膨脖，又谓之蜘蛛病。”明·张景岳将鼓胀又称为“单腹胀”，《景岳全书·气分诸胀论治》说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。”明·李梃《医学入门·鼓胀》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱。”清·喻嘉言《医门法律·胀病论》认识到徽积日久可致鼓胀，“凡有徽瘕积块痞块，即是胀病之根。”清·唐容川《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血，水、虫多端。
根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸虫病及胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。至于其他疾病出现的腹水，如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、肾病综合征等，符合鼓胀特征者，亦可参照本节内容辨证论治，同时结合辨病处理。
【病因病机】
鼓胀病因比较复杂，概言之，有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发四个方面。形成本病的机理，主要在于肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中。
一、病因
1。酒食不节
如嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。
2。情志刺激
忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆，克伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。
3。虫毒感染
多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成瘾积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。此即《诸病源候论》所称的“水毒”、“水蛊”之类。
4。病后续发
凡因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运者，均有续发鼓胀的可能。如黄疸日久，湿邪（湿热或寒湿）蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；或徽积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等，均可形成鼓胀。
二、病机
鼓胀虽致病之因诸多，但其基本病理变化总属肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，土壅则木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，致使水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血凝”。气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。
病理性质总属本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因，乃致气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热互结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，脉道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阴虚水停，故后期以虚为主。至此因肝、脾、肾三脏俱虚，运行蒸化水湿的功能更差，气滞、水停、血瘀三者错杂为患，壅结更甚，其胀日重。由于邪愈盛而正愈虚，故本虚标实，更为错综复杂，病势日益深重。
由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血、水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，亦可导致神糊昏厥之变，终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
2。常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
3。本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、徽积等病史。
二、病证鉴别
1。鼓胀与水肿
鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期可出现肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癞积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晄白、腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。
2。气臌、水臌与血臌
腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。
【辨证论治】
一、辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
二、治疗原则
标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。
三、证治分类
1。气滞湿阻证
症状：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。
治法：疏肝理气，运脾利湿。
代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀、尿少、苔腻较著者。
常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓、猪苓利水渗湿。
胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强淡渗利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。
2。寒水困脾证
症状：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，周身困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉弦迟。
证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。治法：温中健脾，行气利水。
代表方：实脾饮加减。本方有振奋脾阳、温运水湿的作用，适用于脾阳不振，寒湿内盛之肿胀。
常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。
浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水。
3。水热蕴结证
症状：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。
治法：清热利湿，攻下逐水。
代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿、行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。
常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热；苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。
热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）通利小便；如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。
4。瘀结水留证
症状：脘腹坚满，青筋显露，胁下徽结，痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
治法：活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。本方活血化瘀，行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。
常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
胁下徽积肿大明显，可选加穿山甲、廑虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消徽；如瘀血内停，腹部肿块，肌肤甲错，目眶黯黑，潮热赢瘦，经闭不行，中成药可服大黄廑虫丸以活血破瘀，通经消痞；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养荣丸等补养气血；如大便色黑，可加三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；如病势恶化，大量吐血、下血，或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。
5。阳虚水盛证
症状：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，边有齿痕，质紫，苔白滑，脉沉细无力。
证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。
治法：温补脾肾，化气利水。
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健脾、化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温肾化气、利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。
常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。
偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。
6。阴虚水停证
症状：腹大胀满，形体消瘦，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而躁烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，低热，口干等症；后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌红苔少之症。常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。
津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。
附变证
鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。
1。大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热追血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等；若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸微弱，脉细微欲绝，治宜回阳固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。
2。昏迷
痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍息风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。煎剂中酌选石菖蒲、郁金、远志、茯神、天竺黄、陈胆星、竹沥半夏等豁痰开窍。热甚加黄芩、黄连、龙胆草、山栀；动风抽搐加石决明、钩藤；腑实便闭加大黄、芒硝；津伤，舌质干红，加麦冬、石斛、生地。病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷，气促，撮空理线，两手抖动，脉细微弱者，为气阴耗竭，正气衰败，急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。
【预后转归】
本病初期，虽腹胀大，正气渐虚，但经合理治疗，尚可带病延年；若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便如鸭溏，四肢消瘦，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，皆可致病情恶化。
【预防调护】
平时应饮食有节，低盐饮食，禁生冷、油腻、辛辣、油炸、粗糙、坚硬类食物。忌饮酒，少吸烟，避免与血吸虫、疫水、肝毒性物质接触。
如感受外邪，应及时治疗。加强护理，防止正虚邪袭。注意饮食营养，多食用蔬菜、水果等富含维生素的食物。注意休息，病重者以卧床休息为主。保持情绪稳定，避免精神刺激，消除恐惧心理，增强治疗信心。
【临证备要】
1。逐水法的应用及注意事项：鼓胀患者病程较短，正气尚未过度消耗，而腹胀殊甚，腹水不退，尿少便秘，脉实有力者，可遵照《素问·阴阳应象大论》“中满者，泻之于内”的原则，酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适用于水热蕴结和水湿困脾证。常用逐水方药如牵牛子粉（每次吞服1。5～3g，每天1～2次）、舟车丸（每服3~6g，每日1次，清晨空腹温开水送下）、控涎丹（3～5g，清晨空腹顿服）、十枣汤（可改为药末，芫花、甘遂、大戟各等分，装胶囊，每服1。5～3g，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服）。以上攻逐药物，一般以2～3天为一疗程，必要时停3～5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引发变证。②严密观察病情，注意药后反应：一旦发现严重呕吐、腹痛、腹泻者，应立即停药并做处理。③明确禁忌证：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
2。祛邪与扶正药物的配合：本病患者治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血、利水、攻逐时，需配合扶正药物，如党参、黄芪等。临证应根据病情采用攻补兼施之法，注重扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
3。鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品（如小量桂枝或附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
【医案举隅】
季某，男，48岁。
腹鼓胀已月余，曾有慢性病毒性肝炎病史，肝功�