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（高辉远等整理。蒲辅周医案。人民卫生出版社。1972）
【古代文献精选】
《灵枢·海论》：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，兼补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。”
《景岳全书·眩运》：“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”
《临证指南医案·眩晕》华岫云按：“头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其证有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。”
第六节头痛
头痛是指由于外感六淫或内伤杂病致使头部脉络拘急或失养，清窍不利所引起的，以自觉头痛为临床特征的一种常见病证。既可单独出现，亦可见于多种疾病的过程中。
我国对头痛病认识很早，在殷商甲骨文就有“疾首”的记载。《内经》称本病为“脑风”、“首风”，并认为其病因不外外感与内伤两端。如《素问·奇病论》云：“帝日：人有病头痛以数岁不已，此安得之，名日何病？岐伯日：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名日厥逆。”《素问·风论》云：“风气循风府而上，则为脑风。”“新沐中风，则为首风。”《内经》的这些论述，奠定了头痛证治的理论基础。汉代张仲景《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症，并列举了治疗头痛的不同方药，如“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”金元时期李东垣将头痛分为外感头痛和内伤头痛，补充了太阴头痛和少阴头痛，并主张分经用药，从而为头痛分经用药奠定了基础。金元时期朱丹溪强调痰与火在头痛发病中的地位，如《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”至今对临床仍有指导意义。部分医著中还记载有“头风”一名，明代王肯堂《证治准绳·杂病》云：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。皆当验其邪所从来而治之。”清代王清任大倡瘀血之说，《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”至此，对头痛的认识也日趋丰富。
本节主要讨论内科常见的头痛。西医学中的偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经性头痛以及其他原发性头痛，可参考本节内容辨证施治。一些继发性头痛，如脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛，也可参考本节内容辨证施治。
【病因病机】
头为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏之精血、六腑之清气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清窍，阻遏清阳；或痰浊、瘀血痹阻经络，壅遏经气；或肝阴不足，肝阳偏亢，上扰清窍；或气虚清阳不升；或血虚头窍失养；或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。
一、病因
1。感受外邪
起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪，邪气上犯头部，清阳之气受阻，气血不畅，而发为头痛。因风为六淫之首，“伤于风者，上先受之”，故导致头痛的六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、热、湿邪而发病。
2。情志失调
忧郁恼怒，情志不遂，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍，可发为头痛。若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，阴虚阳亢，亦可引发头痛。
3。饮食劳倦及体虚久病
饮食不节，或劳逸失度，或病后正气受损，脾失健运，气血化源不足，营血亏虚，或清阳不升，脑失所养，可致头痛的发生。若因饮食不节，嗜酒太过，或过食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为痰浊头痛。
4。先天不足或房事不节
禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，不荣则痛，发为头痛；若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛。
5。头部外伤或久病入络
跌仆坠损，头脑外伤，或久病人络，气血滞涩，瘀血阻于脑络，不通则痛，发为头痛。
二、病机
头痛的基本病机可以归纳为不通则痛和不荣则痛。外感头痛为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。内伤头痛与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。因脑为髓之海，依赖于肝肾精血充养及脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑。
外感头痛属表属实；内伤头痛中气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多以实为主。
外感头痛一般病程较短，预后较好；内伤头痛大多起病较缓，病程较长，病机较为复杂。虚实在一定条件下可以相互转化，例如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，头窍失荣，可转为气血亏虚之头痛。肝阳上亢、肝火炽盛日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛。各种头痛迁延不愈，病久入络，又可转变为瘀血头痛。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。以头部疼痛为主要临床表现。头痛可发生在前额、两颞、颠顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。
2。外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史。内伤头痛者常有情绪波动、失眠、饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。有的有头部外伤史。
二、病证鉴别
真头痛与一般头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症，呈突发性剧烈头痛，持续不解，阵发加重，常伴有喷射性呕吐，肢厥，抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨外感头痛与内伤头痛
外感头痛因外邪致病，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛起病缓慢，疼痛多较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止，多属虚证；如因肝阳、痰浊、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛，或昏蒙重痛，或痛处固定的刺痛，常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应证候。
2。辨头痛之相关经络
太阳头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在颠顶部位，或连目系。
3。辨头痛的性质
因于风寒者，头痛剧烈而连项背；因于风热者，头胀而痛；因于风湿者，头痛如裹；因于痰湿者，头痛而沉重；因于肝火者，头痛呈跳痛；因于肝阳者，头痛而胀；因于瘀血者，头痛部位固定，呈刺痛；因于虚者，头部隐痛，或空痛。
二、治疗原则
外感头痛属实证，以风邪为主，治疗当以祛风为主，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以补养气血或益肾填精为主，实证当平肝、化痰、行瘀，虚实夹杂者，酌情兼顾并治。
治疗头痛应重视循经用药。如太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛选用葛根、白芷、知母；少阳头痛选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、藁本；少阴头痛选用细辛；太阴头痛选用苍术。
三、证治分类
（一）外感头痛
1。风寒头痛
症状：头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧，常喜裹头，口不渴，苔薄白，脉浮紧。
证机概要：风寒外袭，上犯头部，凝滞经脉。
治法：疏风散寒止痛。
代表方：川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用，主要用于风寒上犯清窍所导致的头痛。
常用药：川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表，散寒止痛。
若头痛，恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉，症见颠顶头痛，于呕，吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛、半夏，以温散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒，气逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，以温经散寒止痛。
2。风热头痛
症状：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，尿赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
证机概要：风热外袭，上扰清窍，窍络失和。
治法：疏风清热和络。
代表方：芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛，可用于风热上扰头窍而致的头痛。
常用药：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏、黄芩清热和络。
若烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉、芦根清热生津，栀子清热泻火。若头痛伴有大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。若头痛伴有鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，加苍耳子、辛夷、桑白皮、鱼腥草、藿香以清热散风除湿，通利鼻窍。
3。风湿头痛
症状：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便或溏，舌苔白腻，脉濡。证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏清阳。
治法：祛风胜湿通窍。
代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风胜湿功效，用于风湿困遏所致之头痛。
常用药：羌活、独活、防风、藁本、白芷、细辛、蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍，活血止痛。
若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；若恶心、呕吐者，可加半夏、生姜、竹茹以降逆止呕；若纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运；若小便短少者，加薏苡仁、淡竹叶以淡渗利湿。
病发于夏季，感受暑湿，症见头痛而胀，身热汗出，心烦口渴，胸闷欲呕者，方选黄连香薷饮加藿香、佩兰、蔓荆子、荷叶以清暑化湿。
（二）内伤头痛
1。肝阳头痛
症状：头胀痛而眩，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
治法：平肝潜阳息风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝潜阳，补益肝肾，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。
常用药：天麻、钩藤、石决明平肝潜阳息风；栀子、黄芩、丹皮苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血，引血下行；夜交藤、茯神养心安神。
若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈，目赤口苦，急躁，便秘尿黄者，加夏枯草、龙胆草、大黄、僵蚕；若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、白芍、石斛以滋养肝肾之阴。
2。血虚头痛
症状：头痛隐隐，时时昏晕，遇劳加重，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：营血不足，不能上荣，窍络失养。
治法：养血滋阴，和络止痛。
代表方：加味四物汤加减。本方有养血调血、柔肝止痛之功效，用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。
常用药：当归、生地、白芍、首乌养血滋阴；川芎、菊花、蔓荆子清利头目止痛；五味子、远志、炒枣仁养心安神。
若因血虚气弱者，兼见乏力气短，神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪、白术；若肝血不足，症见心烦不寐，多梦者，宜加酸枣仁、珍珠母；若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，可加天麻、钩藤、石决明、菊花等。
3。气虚头痛
症状：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重，纳食减少，神疲乏力，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾胃虚弱，中气不足，清阳不升，脑失所养。
治法：健脾益气升清。
代表方：益气聪明汤加减。本方有健脾益气升清功效，用于治疗因中气不足，清阳不升，脑失所养而引起的头痛。
常用药：黄芪、炙甘草、人参健脾益气；升麻、葛根引清气上升；蔓荆子、芍药养血祛风止痛。
若气血两虚，头痛绵绵不休，心悸怔忡，失眠者，加当归、熟地、何首乌补血，或用人参养荣汤加减；若头痛畏寒，加炮附子、益智仁、葱白温阳通络。
4。痰浊头痛
症状：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
证机概要：脾失健运，痰湿中阻，上蒙清窍。
治法：健脾燥湿，化痰息风。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝息风，用于治疗脾虚生痰，风痰上扰清窍所导致的头痛、眩晕、耳鸣耳聋等症。
常用药：半夏、陈皮、甘草化痰和中；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝息风止痛。
若痰湿阻滞，胸脘满闷，纳呆，加厚朴、枳壳以降逆和中；若痰湿久郁化热，出现口苦，大便不畅，舌苔黄腻，宜去白术，加黄连、枳实、竹茹、胆南星以清化痰热，或用黄连温胆汤。
5。肾虚头痛
症状：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。
证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。
治法：养阴补肾，填精生髓。
代表方：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，用于肾精亏虚，肾阴不足证。
常用药：熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断补益肝肾；龟板滋阴益肾潜阳；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。
若头痛而晕，头面潮热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加旱莲草、何首乌、知母、黄柏，以滋阴泻火，或选用知柏地黄丸。
若头痛畏寒，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。
6。瘀血头痛
症状：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，日轻夜重，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。
证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。
代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于瘀血内阻脑脉所导致的头痛。
常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草、凌霄花活血化瘀止痛；当归活血养血；白芷、细辛、葱白辛散通窍止痛。
若头痛较剧，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫、地龙、乳香、没药、五灵脂以搜风剔络，祛瘀止痛；若头痛，头部畏寒明显，酌加桂枝、细辛、制附子等温经散寒；若兼见神疲乏力，少气懒言，脉细弱无力，为气虚血瘀，可酌加黄芪、党参补气以助血运。
【预后转归】
外感头痛一般起病较急，病程较短，经祛邪治疗后头痛多快速好转、消失；若头痛进行性加重，伴颈项强，呕吐频频，甚至神昏、抽搐者，为病情危重。内伤头痛一般起病缓慢，病程较长，常反复发作，大多经治疗后，病情可逐渐好转，乃至痊愈；若头痛呈进行性加重，或伴颈项强直，或伴视力障碍，或口舌歪斜，一侧肢体不遂者，为病情危重；若头痛伴眩晕，肢体麻痹者，当预防中风发生。
【预防调护】
头痛可由多种因素诱发，针对诱因采取相应的措施可预防头痛的复发。例如，若与饮食有关，避免服用酪氨酸含量高的食物，如巧克力、奶酪、高脂食物等。此外，还应避免精神刺激，合理安排作息时间，保证充足的睡眠，禁烟戒酒。
头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。此外，尚可选择合适的头部保健按摩法。
【临证备要】
1。临证首当排除真头痛：真头痛多呈突发性剧烈头痛，持续不解，阵发加重，常伴有喷射性呕吐，或颈项强直，或偏瘫偏盲，或抽搐。常见于西医学中高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等危重病证。一旦出现上述表现，应行头颅CT或MRI检查或脑脊液检查，以免延误诊断治疗。
2。偏头风（痛）的特点与治疗：以一侧头部疼痛暴作，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛、或跳痛，痛止如常人，反复发作，经久不愈为特点。多因情绪波动、睡眠不足、劳累过度而引发。偏头风（痛）的病因虽多，但与肝阳上亢、肝经风火上扰关系最为密切。治疗多以平肝清热、息风通络为法，常用天麻钩藤饮或羚角钩藤汤加减，药用川芎、菊花、天麻、钩藤、珍珠母、白芍、白芷、生石膏、藁本、蔓荆子、白僵蚕、茺蔚子、地龙、全蝎等。若肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草、丹皮、栀子；若痰多，可加陈皮、半夏、胆南星、石菖蒲化痰开窍，通络止痛；若久痛入络，可合用通窍活血汤，并酌加全蝎、蜈蚣以散瘀通络息风。
3。雷头风：以头痛如雷鸣，头面起核为特点，多为湿热夹痰上冲，可用清震汤加味治疗。如头面起核，肿痛红赤，可合普济消毒饮以清热解毒。
4。注意配伍风药：风药轻扬，易达头部病所，故临床治疗头痛，不惟外感，即使内伤头痛，亦当配伍风药，方能达到最好疗效，如防风、白芷、羌活、蔓荆子、白蒺藜等。但风药辛散，久服易耗气伤阴，气血不足、阴津亏虚之人当慎用。
5。久痛应重视活血化瘀药的运用：中医有“久痛入络”的理论，凡头痛日久者，无论有否其他瘀血征，均宜加用活