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临床病机之间的转化常见于三种情况。一是虚实之间的转化。如胃强者过食肥甘，水谷精微超过机体的需要而化为痰湿，聚为膏脂，形成肥胖，这见于大多数肥胖者的早期阶段，属于实证。但如长期饮食太过，加上痰湿郁遏，则可损伤脾胃，使脾阳不振、脾虚不运，也可导致胃失受纳，后天失养，正气因之而渐耗，病性逐渐由实转虚，久则脾病及肾，终致脾肾两虚。脾虚失于运化，痰湿内生，停于脏腑，阻于经络，气因湿阻，瘀因痰生，而致痰湿、气郁、瘀血相杂，从而转为以邪实为主之证，或正虚与邪实兼夹。二是各种病理产物之间的相互转化。如痰湿内停日久，阻滞气血的运行，可导致气滞或（和）血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，转化为郁热、痰热、湿热或瘀热互结。三是肥胖病变日久，常变生它病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。长期食欲旺盛，有恣食膏粱厚味的不良饮食习惯，或同时缺乏体力活动。可有肥胖家族史。
2。身体肥满超过常人，腹大膏厚，甚者腹凸脂壅，纵腹垂腴。
3。可伴有头身困重、腹胀满、神疲乏力、少气懒言、倦怠懒动等。
4。排除水液潴留等非膏脂堆积导致的身体肥满或腰腹肥大。
二、病证鉴别
肥胖与水肿：水肿严重时体重也增加，严重腹水者也出现腹部胀满。但水肿有阴水和阳水的不同，或从下肢肿起，或从头面部肿起，甚则全身皆肿，其特点是压之常可形成凹陷。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨虚实
本病辨证虽有虚、实之不同，但由于实邪停滞是导致体重增加的根本，故总体上是实多而虚少。实主要在于胃热、痰湿、气郁血瘀。虚主要是脾气亏虚，进而可出现脾肾阳气不足。虚实相兼者，当同时有虚、实两类证候，又当细辨其虚与实孰多孰少之不同。
2。辨标本
本病之标主要是膏脂堆积，可同时兼有水湿、痰湿壅郁。而导致膏脂堆积的根本，多在于胃热消灼、脾虚失运、脾肾阳气不足等，痰湿、气郁、瘀血久留，也是导致膏脂堆积不化的原因。
3。辨脏腑病位
以脾、胃为主，涉及五脏。肥胖而多食，或伴口干，大便偏干，病多在胃。肥胖伴乏力，少气懒言，疲倦少动，或伴大便溏薄，四肢欠温者，病多在脾。若伴腰酸背痛，或腿膝酸软，尿频清长，畏寒足冷，病多在肾。久病入络，或痰凝血瘀，则常病及心、肝。
二、治疗原则
补虚泻实是本病治疗的基本原则。虚则补之，多用益气健脾；病及于肾，则当益气补肾。实则泻之，常用清胃降浊或祛湿化痰法，并结合消导通腑、行气利水、行气化瘀或痰瘀同治等，以消除膏脂、痰浊、水湿、瘀血及郁热。虚实夹杂者，当补虚泻实并举。
三、证治分类
1。胃热火郁证症状：肥胖多食，消谷善饥，可有大便不爽，甚或干结，尿黄，或有口干口苦，喜饮水，舌质红，苔黄，脉平或偏数。
证机概要：阳明火热内郁，耗伤津液，膏脂瘀积。
治法：清胃泻火，佐以消导。
代表方：白虎汤合小承气汤加减。前方清泻阳明胃腑郁热，适用于阳明胃腑郁热者；后方通腑泄热，行气散结，适用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者。
常用药：知母、石膏清泻阳明胃腑郁热；大黄清泻阳明大肠之热；芒硝逐痰消积；香附、枳壳理气疏郁；甘草、山药之甘缓以助胃阴。
热盛耗气，症见疲乏、少力，加太子参补气，甚者可用西洋参；消谷善饥，口苦，嘈杂，加黄连以助苦寒泻火；口干多饮，加天花粉、葛根清热生津。
2。痰湿内盛证
症状：形体肥胖，身体沉重，肢体困倦，脘痞胸满，可伴头晕，口干而不欲饮，大便少行，嗜食肥甘醇酒，喜卧懒动，舌质淡胖或大，苔自腻或自滑，脉滑。
证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。治法：化痰利湿，理气消脂。
代表方：导痰汤合四苓散加减。前方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞，适用于痰湿内盛，气机壅滞者；后方利水渗湿，适用于水湿内盛者。
常用药：茯苓、白术、泽泻、猪苓、薏苡仁淡渗利湿；半夏、陈皮、胆南星、枳实理气消痰；苍术、佩兰芳香化湿。
胸满、胸闷，加薤白、瓜蒌皮化痰通阳，理气宽胸；脘痞，加砂仁、白蔻仁芳香化湿，理气消痞；口干，加天花粉生津止渴，兼能消痰；大便秘结，加瓜蒌仁、火麻仁化痰润肠通便；舌质胖大明显者，加桂枝温化水气以助消痰。中成药可服用保和丸以消食和胃。
3。气郁血瘀证
症状：肥胖懒动，喜太息，胸闷胁满，面晦唇暗，肢端色泽不鲜，甚或青紫，可伴便干，失眠，男子性欲下降甚至阳痿，女性月经不调、量少甚或闭经，经血色暗或有血块，舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄，脉或滑或涩。
证机概要：气郁不畅，血行不利，气瘀壅阻。
治法：理气解郁，活血化瘀。
代表方：血府逐瘀汤加减。本方活血化瘀，行气通络，适用于气郁血瘀之肥胖。
常用药：枳壳、柴胡、白芍、香附理气疏郁；桃仁、当归、红花、川芎、川牛膝活血化瘀；赤芍、生地活血养血。
大便干燥难排，加三棱、莪术、大黄破瘀降浊通便；失眠，加夜交藤、合欢皮宁心安神；阳痿者，加水蛭、淫羊藿破瘀通脉，补肾壮阳；月经稀少，加月月红、泽兰、益母草活血化瘀通经，本证易于化热，若舌苔黄，可加栀子、知母。
无论痰湿内盛证还是气郁血瘀证，病延日久，均可转化为痰瘀互结证。治疗当以活血化瘀、祛痰通络为主，可用导痰汤合血府逐瘀汤，或栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减，常用瓜蒌、薤白、半夏、川芎、当归、赤芍、郁金、陈皮、竹茹、枳实、苍术、僵蚕等。
4。脾虚不运证
症状：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，脘腹痞闷，或有四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后更为明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，大便溏或便秘，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。
证机概要：脾虚气弱，运化无力，水湿内停。治法：健脾益气，渗利水湿。
代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。前方健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖；后方益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。
常用药：太子参、白术、黄芪、山药健脾益气；茯苓、莲米、扁豆、薏苡仁淡渗利湿以实脾；陈皮、砂仁燥湿醒脾；桔梗宣肺气使湿浊下行。
身体困重明显，加佩兰、藿香芳香醒脾；脘腹痞闷，加半夏消痞，或合用平胃散宽中消痞；浮肿明显，加泽泻、猪苓以增强淡渗利湿之效。
5。脾肾阳虚证
症状：形体肥胖，易于疲乏，可见四肢不温，甚或四肢厥冷，喜食热饮，小便清长，舌淡胖，舌苔薄白，脉沉细。
证机概要：气损及阳，脾肾阳虚，气化温煦失职。治法：补益脾肾，温阳化气。
代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于肾阳虚衰，水气内停之肥胖；后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。
常用药：制附子、桂枝温肾阳，补脾阳，化气行水；白术、茯苓健脾益气行水；生姜温阳散寒；白芍敛阴而制姜、桂、附之燥性；甘草和中。
嗜热食而恶冷饮者，加炮姜温脾散寒；气虚明显，乏力困倦者，加太子参、黄芪；肢厥者，加干姜助温脾阳。表里俱寒，肢冷加重，畏寒喜热，厚衣多被，舌质淡胖，脉沉缓，可改用金匮肾气丸合理中汤加减。中成药可服用济生肾气丸。
【预后转归】
肥胖早期综合治疗，可获痊愈，但非药物治疗方法必须持之以恒，长期坚持，否则极易复发。久胖者，降低体重较难，最终并见胸痹、消渴、眩晕、水肿等多种病证。
【预防调护】
本病重在预防。肥胖的预防应从儿童开始。其关键是控制饮食和增加体力活动。忌食肥甘厚味、辛香燥烈等高热量饮食，宜清淡、低脂、低盐饮食。坚持长期有规律运动，包括走路、跑步、游泳、打球、登山、打太极拳等。长期肥胖者，应在医生指导下进行。
【临证备要】
1。病至后期可见阴虚阳亢。肥胖属于痰湿、气郁、血瘀者，常可化热，进而伤阴。胃腑郁热证也常伤阴。因此，病至后期可出现阴虚阳亢证，表现为体胖，情绪急躁，心烦易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便干结，舌质红，苔少，脉弦细，可用平肝潜阳之法，治以镇肝息风汤。
2。病证结合有助于提高疗效。研究表明，具有减肥作用的中药有何首乌、荷叶、茶叶、菟丝子、枸杞子、玉竹、地黄、山楂、莱菔子、栀子、防己、泽泻、赤小豆、薏苡仁、猪苓、茯苓、柴胡、菊花、茵陈、大黄、芦荟、女贞子、旱莲草、苍术、夏枯草、三棱、丹参、魔芋、决明子、番泻叶、冬瓜皮、车前子、芒硝、麻仁、昆布、海藻等，临证时在辨证论治的基础上，可酌情选用。
3。终身坚持非药物治疗。科学的生活方式是治疗肥胖的根本，必须持之以恒，严格控制饮食，坚持天天运动。运动只有在配合饮食控制的条件下才能取得良好效果，必须同步进行。
【医案举隅】
沈某，男，51岁。1990年12月就诊。
形伟体丰，体重逾90kg。体检时发现血脂极高，服西药降脂治疗效果欠佳。观其面色潮红，油光发亮，舌红苔垢厚，脉象弦滑且数，按之有力。血生化检验：三酰甘油18。8mmol／L。辨为痰湿瘀阻，久之恐有中风之虞。治宜涤痰活血化瘀之法，以三子养亲汤加味。药用苏子10g，莱菔子10g，白芥子6g，冬瓜子10g，皂角子6g，赤芍10g，丹参10g，茜草10g。水煎服，每日1剂。
半月后复查，三酰甘油降为12。64mmol／L。继服前方加柴胡6g，川楝子6g，焦三仙各10g。1月后复查三酰甘油降为7。56mmol／L。嘱其坚持控制饮食，加强锻炼，以善其后。
编者按：赵绍琴教授根据患者形体肥胖、脉滑苔腻，断为痰湿瘀阻，借用治疗痰喘的三子养亲汤，加冬瓜子、皂角子名日五子涤痰汤，以涤痰消腻。临床应用可随证加减，或配赤芍、丹参、茜草以活血化瘀，或配柴胡、黄芩、川楝子以泻肝热，或配焦三仙、水红花子、大黄以疏调三焦，对于高脂血症、单纯性肥胖等均有较好的治疗效果。
（彭建中，杨连柱编著。赵绍琴临证验案精选。学苑出版社。1996）
【古代文献精选】
《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
《丹溪心法·中湿》：“凡肥人沉困怠惰，是湿热，宜苍术、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是气虚，宜二术、人参、半夏、草果、厚朴、芍药。”
《石室秘录·肥治法》：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运行，故痰生之，则治痰焉。可独治痰哉？必须补其气，而后兼消其痰为得耳。然而气之补法，又不可纯补脾胃之土，而当兼补其命门之火，盖火能生土，而土自生气，气足而痰自消，不治痰正所以治痰也。”
第八节虚劳
虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
历代医籍对虚劳的论述颇多。《素问·通评虚实论》将虚劳的定义概括为“精气夺则虚”。而《素问·玉机真藏论》描述了五脏精气被夺所致的“五虚死”。《素问·三部九候论》提出“虚则补之”，《素问·至真要大论》提出“劳者温之”、“损者温之”的治疗虚证总则。《难经·十四难》创“五损”之说，并提出五脏虚损的治法：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。”汉·张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首倡虚劳病名，分阳虚、阴虚、阴阳两虚三类，治疗重在温补脾肾，还提出干血致虚，宜化瘀生新的治法，对后世启发很大。隋·巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候》用五劳、六极、七伤概括虚劳的病因。五劳指心劳、肝劳、肺劳、脾劳、肾劳；七伤指大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒寒饮伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志；六极指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。金元以后，对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣长于用甘温补中法调理脾胃虚损。朱丹溪善用滋阴降火及泻火保阴之法，善从肝肾论治，重视调养精血。明·张景岳提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”他还创制了左归丸、右归丸等方剂，对肾脏虚损的治疗有所创新。明·汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有深刻的论述。清·吴澄的《不居集》对虚劳的资料做了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。
虚劳是中医内科学中涉及范围最广的病证。凡多种慢性虚弱性疾病，发展至严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。西医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
《理虚元鉴·虚证有六因》说：“有先天之因，有后天之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳，表明多种病因作用于人体，引起脏腑气血阴阳的亏虚，日久不复，均可成为虚劳。
一、病因
1。禀赋薄弱。素质不强
因父母体弱多病，年老体衰，孕育不足，胎中失养，或生后喂养失当，水谷精气不充，均可导致先天不足，体质薄弱，易于罹患疾病，并在病后易于久虚不复，使脏腑气血阴阳亏虚日甚，而成为虚劳。
2。烦劳过度，损伤五脏
烦劳过度，因劳致虚，日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑，积思不解，所欲未遂等劳伤心神，易使心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚成劳。而早婚多育，房事不节，频犯手淫等，易使肾精亏虚，肾气不足，久则阴阳亏损。
3。饮食不节。损伤脾胃
暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。
4。大病久病；失于调理
大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治，日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。
5。误治失治，损耗精气
由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。
总之，幼年患虚劳者多以先天不足为主因，因虚而致病；成年以后患病，多为后天失养、劳伤过度、久病体虚成劳。
二、病机
虚劳虽有因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳的不同，而其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一脏受病，累及它脏，气虚不能生血，血虚无以生气，气虚者，日久阳也渐衰，血虚者，日久阴也不足，阳损日久，累及于阴，阴虚日久，累及于阳，以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本，五脏有相互资生和制约的整体关系，在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有“上损及下，下损及上”的论点。具体来说，因为虚劳的成因不一，损伤的脏器各有不同，相互之间的影响转化也因此而异，如《医宗金鉴》说：“阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成。”同时，当多脏同病时，由于病情不同，仍有主次之分，亦有始终仅见某一脏器病变，而不病及它脏者。
从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来看，虽然五脏各有阴阳气血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五脏阴阳气血的损伤，也各有不同的重点。一般而言，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。
2。具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
3。排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。
二、病证鉴别
1。虚劳与肺痨
在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
2。虚劳与其他疾病的虚证
虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：①虚劳的各种证候，均以一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表�