按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
上，对改革的期待，本身便会降低成本。而且，如果脆弱而不
协调的诱因就可以鼓励此种创新，那么一套系统化引介更清楚，
更有竞争力的市场诱因，应该可以达到更大的效果。创新竞争
力将可控制医疗成本，不会为了合理医疗而浪费成本，也不会
延误绝症的医疗方法。
改革能治疗医疗业的竞争
美国医疗保健体系的竞争，使得在各种疾病伤害的治疗上，
都得到长足的进步。世界各国人士都到美国求诊，并使用美国
厂商发明的医疗技术。改革的同时，也应该维持这方面的卓越
能力，并扩张创新的范围。美国医疗体系的长久之计，应该搭
配以下四项元素：修改诱因以促进具生产力的竞争、普遍投保
以确 保经济效率、 提供相关的信 息以确保作出 有意义的选择 ，
以及具有活力的创新以保证动态的改善。
促进具生产力竞争的诱因
关于医疗业竞争的说法，有许多乃是基于以下的前提：由
于竞 争不能控制过 去的成本，因 此也不可能在 未来发生作用 。
竞
争
论
446
矛盾的是，竞争原本应该是一种能提高品质与降低成本的有力
武器；但现在似乎反而把成本推向高峰。今天的问题在于，扭
曲的诱因导致医院、第三责任人、药品和设备供应商欣欣向荣，
成本也快速升高。“管理式竞争”（managed peti tion）被视
为一个可能的解决之道。它会鼓励病人和雇主加入大型投保合
作 计划， 此一 计划与 大型 保险公 司签 约，并 将
医 疗院所 和医 生整合 成医 疗网络 。不 过由于 顾
客 和医院 的结 合，会 创造 出双边 的垄 断，导 致
创新诱因被扼杀。有实力的第三责任人会为了成本之故，拒绝
对新疗法予以给付，因而导致创新的步伐缓慢。顾客和第三责
任人之间的关系虽然更平等，但缺少重建机制，只会增加谁要
付费的争辩，和雪片般的文书作业。事实上，倘若缺少重建诱
因 ，管理 式竞 争只会 让这 种恶 性竞争 中， 参与各 方的 力量变
大。
改革必须淘汰那些创造出恶性竞争的诱因。与其管理竞争，
不如在医院之间和第三责任人之间，培养出激烈竞争，以传递
价值给顾客。惟有当医疗院所与其供应商在医疗成果上能达到
成本效益，才能获得更高的利润。
在医疗业，要培养有生产力的竞争，必须具备以下四项条
件：
。 避免过度垄断 在特定医疗项目上，必须强迫医院以品
质和价格为基础来彼此竞争。
。 为了确保良性竞争，反垄断法律必须坚持下去。
。 当区域性竞争不再受限时，容许次级医院退出 欣欣向
荣的机会必然伴随着失败的风险。此外，一旦保险计划无法给 447
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
倘若缺少重建诱因，管理式
竞争只会让这种恶性竞争中
参与各方的力量变大。
付，必须有一个安全网以保障投保户。
。 拒绝包裹式价格（price cap） 因为它们对新药和医疗器
材的创新只有负面效果。相反地，在既有产品之间的竞争应该
受到鼓励，以使它们的价格逐渐降低。
第三责任人与病人的诱因必须予以整合。当第三责任人为
投保人协调出合理的价值时，也应该有利可图。寻求良好价值
的病 人，也应该得 到应有的照顾 。光是创造线 性的医院网络 ，
或让病人集体投保仍然不够。除非改变诱因，第三责任人将持
续试图转嫁成本，而不是找寻更好的价值；医疗保健医院将持
续运用有利于己的给付规则，而未必会改善品质。
今天，要将病人和第三责任人的诱因予以整合，并且避免
无意义的成本转嫁，必须采取下列四个步骤：
。 连结利益 第三责任人对于投保户的账单，必须具有法
律责任。
。 将健康保险内容简化，以减少索赔上的争议
。 废除平衡账
。 增加病人的责任 在依收入累进的共同付费中，病人应
该负担部分的成本。
具经济效益的投保率
全面投保对于经济效益和公平都很重要。许多扭曲的诱因
和无效率，源自未纳入健康保险的医疗问题。
要淘汰昂贵的医疗措施，如转嫁成本和把病人大量转介到
其他 医疗院所，最 佳方式绝非透 过更多的审查 、稽核或惩罚 。
竞
争
论
448
改革应该让人人都必须付费。全面投保的成本决不会像有些人
担心的那么高；因为未投保者的费用，基本上已存在于医疗体
系之中，方式是医院透过提高平均费用，以为这些未投保者提
供医疗评估。此外，目前为未保险者提供医疗服务的成本，可
以进一步降低，因为目前无法看门诊的病人，只好转而看急诊，
此举会造成医疗资源的浪费。
全面投保对于确保竞争非常重要，因为它攸关所有病人的
利益。否则，当前许多为穷人提供医疗服务的医院，将被迫离
开这个领域。解决之道是，让穷人也有权决定哪家医院能提供
病人最佳的服务。
提供信息以作出有意义的选择
有效的竞争需要自由选择，但是缺少良好信息的选择是毫
无意义的。惟有当医院、转诊医生、第三责任人和病人所作的
决策，乃是基于价格和医疗结果上相关、可资比较的信息而得，
竞争才能发挥作用。这类信息必须由专业医院提供，囊括各个
层面的专业治疗，也必须包含短期成效和长期结果。当前已经
有许 多提供消费者 保险计划的信 息，以协助他 们下投保决定 。
相较之下，对各方提供关于医疗结果和价格的特定信息，其实
更重要。
若是缺少这类信息，改革可能是在牺牲品质的情况下抑制
成本。医院可能在病人准备转为门诊治疗前，就先把他请出医
院，医生也可能省下必要的检验和转诊。医疗结果的信息，也
能防止过度集中在少数几家医院的危险。不过，次级医院不应 449
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
该在竞争中受到保护，因为客户在经过合并的医疗网络中只能
任凭宰割。
发 展 出适 当 的、 且 大家 都 能取 得 的医 疗 结果 评 估报 告 ，
是 国家 当 前最 优 先的 研究 课 题之 一。 这 不是 项 容易 的任 务 。
但 是环境 正在 快速进 步， 而且没 有什 么能 比公布 数据 和评估
方 法，更 能加 快评估 方法 的发展 。各 方若 能拥有 充分 良好的
信息，在信息充分下所作出的选择—而非信息不足下所作出
的 选择， 将能 促进有 生产 力的竞 争， 进而 提高品 质并 降低成
本。
动态改善的创新
这项全国性的主张常把科技当成医疗体系的敌人，把重心
放在如何减肥、减少当前体系的浪费，例如健康保险计划的买
方联 盟、合并医疗 网络、药品和 仪器的价格限 制等改革做法 。
但是这些改革只能让今天的医疗方式运作得更有效率，却不见
得足 以降低成本。 事实上，医疗 网络的过度集 中和价格限制 ，
或对新药品与新仪器的偏见，只会损害创新的诱因。要想真正
解决医疗成本问题，需要动态的观点，那是一种培养创新、压
低成本，提高品质的方法。
制药、生物科技和医疗器材企业，已开始发展降低成本的
创新。企业也正进行品质比较和医疗结果评估方法。小企业正
组织买方团体，以便于和第三责任人讨价还价，要求以合理价
格得 到高品质的医 疗服务。如此 一来，医疗成 本增加的速度 ，
也在缓慢下降当中。
竞
争
论
450
医疗改革必须建立在对医药和管理创新方面有更强的诱因
之上，改革者必须不为一时的成本持续改善之效率所惑。创新
虽然是所有改革提案中独缺的原则，却是高品质、可负担的医
疗制度惟一真实、长期的解决之道。
注释：
1。 参见J。 Showstack； et al。； “Association of Volume with Oute of
Coronary Artery Bypass Graf t Surg e r y；” Journal of the American Medical
A s s o c i a t i o n ； vol。257 （1987） ； pp。 785…89； Char le s Marwick； “Using High…
Quality Provide rs to Cope with To d a y ’s Rising Health Car e Costs；” JAMA；
vol。268 （1992）； pp。 2142…45； and James W。 Winkelman； e t al。； “Cost Saving
in a Hospital Clinica l Laboratory with a Pay…for…Per formanc e Inc entive
Program for Supervisor s；” A rchive s of Pathology and Laboratory Medicine ；
vol。 115（1991） ； pp。 38…41。
2。 Stef fie Woolhanler and David U。 Himmelste in； “The Deter ior ating
Administra tive Efficiency of the U。S。 He alth Car e System；” New England
Journal of Medicine； vol。 324； no。18（1991）； pp。1253…58。
3。 参见David Wessel and Walt Bogdanich； “Closed Market： Laws of
Economics Often Don’t Apply in Health…Ca re Field；” Wall Street Journal；
January 22； 1992； pp。 A1。
4。 Philip Caper；“Database Str ategies for the Management of Clinical
Dec ision Making；” New Per spe ctives in Health Care Economics （London：
Me idq Ltd。； 1991）； pp。65。
5。 Roger A。 Reynolds； John A。 Rizzo； and Mar tin L。 Gonza le z； “The
Costs of Medical Professional Liability；” JAMA； vol。257（1987）； pp。 2776…81。
6。 参见V。E。 Stone； et al。； “The Relation Between Hospital Expe rience
and Mor ta lity Ra te s for Pati ents with AIDS；” JAMA； vol。 268（1992） ；
pp。2655…61； and H。S。 Luft； et a l。； “Should Oper ations Be Regionaliz ed” N e w
England Journal of Medicine vol。 301（1979） ； pp。 1364…69。 451
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
第十三章 资本劣势：美国欲振乏力的资本
投资体系
迈克尔·波特（Michael E。 Porter）
为了有效地在国际市场竞争，企业必须持续创新并提升它
们的竞争优势。创新与升级源自不断地在有形资产与无形资产
上投资—例如员工技能与供应商关系等。今天，竞争本质的
改变，以及日益增加的全球化压力，使得投资成为竞争优势中
的重要因素。
然而，美国企业无论在内部或企业之间，投资资金的分配
体系上都欲振乏力。这使得许多产业中的美国企业，在全球竞
争上都严重居于劣势，最终会危及美国经济的长期成长。
这 也 是 由 哈 佛 商 学 院 和 竞 争 力 委 员 会 （ Counc i l o n
C o m p e t i t i v e n e s s）赞助的、一项为期两年之研究课题的主要发
现，这项研究包含2 5位学者所发表的1 8篇研究报告。本文就是
根据个人的研究，加上前述论文的观点，对美国资本劣势的完
整分析，并提供处理美国投资问题的药方。
对美国企业的批评，常常归咎于在各重大议题上欠缺竞争
力，例如：抢短线、公司监管成效不彰，或资金成本偏高。事实
上，这些问题只是更大问题的症状而已。更重大的问题，是指整
个资本投资体系的运作。该体系包括了股东、金融业者、投资经
理、企业主管、中级干部和员工，他们都是在政府法规和流行的
竞
争
论
454
* 本 文有赖于 一些参与 《资本选择 》课题组 同事们的 研究和论述 。该课题 组受
到 了哈佛商 学院和 竞争委 员会的 共同资 助。Rebecca Wa y l a n d的 帮助和 灼见对 本文
有莫 大帮助。
本文所 讨论的是项 目报告广泛 涉猎的主 体部分。其 中更广意义 所做的研究 参见
Michael T。 Jacobs； S h o rt … Term America （Harvard Business Sch ool Pres s； 1991）。此
外其 他一些有 价值的研究 还包括哥伦 比亚大学 法律与经济 学研究中 心所做的机 构投
资 者项目 报告 “In st itut io na l In vestors an d Cap ital Mar kets ： 19 91 Upda te”，以 及
《 公司 结 构和 公 司治 理论 文 集》，发 表 于《 金 融经 济学 》 1 9 9 0年 9月 （ Jou rna l o f
Financia l Econ omics； September 1990 ）。
管理实务影响下做出投资选择。美国资本体系在股东、企业和经
理人之间，创造一种冲突（d i v e rg e n c e）的利益，并妨碍资金流
动到可提供最大成效的企业投资。重要的是，它无法把个别投资
者和企业的关心点，与经济和国家的关心点整合为一体。
在投 资资金的分 配上，美国的 体系具有许 多长处：效率 、
弹性 、反应快与企 业获利率高等 。然而，它无 法在经济体内 ，
把资 金有效地导向 那些能有效地 让资金发挥最 大功用的公司 ，
以及公司内能产生最大效用的投资项目。如此一来，许多美国
企业有投资不足的现象，尤其是在需要竞争力的无形资产和能
力—如研究开发、员工培训、技能发展、信息体系、组织发
展，以及与供应商的关系上投资不足。同时许多企业又在投资
项目上大肆挥霍，进行不相干的购并活动，更限制了在财务或
社会方面的报酬。
美国金 融体系的问题，很大部 分是自找的。
长期的法规和其他不经意选择的结果，造成如企
业所有权形态、投资选择的决策方式，与企业间
内部资金分配流程本质之改变。同时竞争的本质已然改变，也
就是把许多资金放在日益复杂与无形的投资项目上—此种投
资曾受美国金融体系的强烈挞伐。
最后，美国经济暴露在全球竞争的程度越来越高，使得投
资的重要性也比往常更加升高，并把美国企业带到一个十字路
口，接触到那些资金分配体系大异其趣的国家。将美国与其他
国家进行比较，更能看出当前金融实务的真实危机。
美国金融体系最重要的特色是，股东希望其股票能在短期
内增值，即使会牺牲长期表现亦在所不惜。美国金融体系相当 455
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
美国金融体系最重要的特色
是，股东希望其股票能在短
期内增值，即使会牺牲长期
业绩亦在所不惜。
灵活，有能力快速改变各方资源，即使这种改变无关创新、活
力和改善生产力亦可接受。这种特性有助于美国在某些产业繁
荣，因为它可提供很高的报酬—即使对其他产业造成投资不
足或过度投资的压力。
这个体制性的问题也显示出，美国经营管理体系的要素是
什么 ：这套体系强 调分权与自治 、财务流程控 制与投资决策 ，
以及大量使用诱因补偿等。这套体制如果无法改革，将使美国
经济体内的关键部门，在竞争力上持续衰退。
我们对美国投资资金分配体系的分析，也发现美国的竞争
力具有多大的潜力。美国拥有大量的投资资金，问题是，这些
资金如何配置，又以何种速度配置和进行何种投资。首先的考
量是，它们是否投资不足或过度投资。第二个考虑是，一项投
资是否有相关投资搭配。换言之，在不同形态的投资之间，彼
此是否有联系性。比方说，除非企业同时也对人员训练、产品
再设计等无形资产进行投资，否则新厂房等有形资产可能无法
发挥它的最大生产力。第三项考虑是，民间投资是否能透过溢
出效应和产生外部效应，而为社会创造利益。比方说，一家企
业进行提升员工、供应商能力的投资，不仅提高它本身的竞争
力，同时也训练出更佳的员工与更强的供应商，并使它未来能
追求崭新的战略。许多国家鼓励各种形式的适当投资，并以杠
杆调节理论运作它们的资金，创造社会利益，同时也建立一个
强而有竞争力的经济体。
改革要骤然见效是很难的，因为美国的投资问题远比传统
说法来得复杂。许多有关解决美国投资问题的建议，只把重心
放在整个体系的一个方面，而忽略了整个体系重要的联系关系。
竞
争
论
456
改革要能成功，必须强调整个体系的所有方面，并且一次同时
提出。政治人物、机构投资者和企业经理人必须同心协力，以
创造整个体系的改变。
美国投资问题的证据
十多年来，实务界与学界的证据均显示，不论是在投资比
率还是投资时间上来看，美国企业均逊于德国与日本的竞争对
手。对有关美国投资的相对比率、模式、结果比较，以及美国
投资人的行为予以评估，都支持并强化早期的观点。这些观点
如下：
。 在 土地、厂房设备和民间研发、企业训练等无形资产上
的累积投资，美国低于日本与德国。
。 相 较于日本、德国和其他国家，美国在重要产业上的竞
争地位已经大不如前。
。 美 国在建筑设备、电脑、轮胎等制造业的龙头厂商，明
显比日本竞争对手出现过度投资的倾向。
。 美 国公司在人力资源发展、供应商关系、进入外国市场
的 初始损失等非传统形式的投资上，似乎要比德国和日
本要低。
。 和 欧洲、 日本企业 相比，美 国公司在 研发资 产组合上 ，
长期计划占很小的部分。
。 美 国企业评估投资计划的速度，似乎比资金成本的估计
值还高。 457
第三篇
以竞争力的方式来解决社会问题
。 美 国的首席执行官相信，他们公司的投资时间比外国竞
争 对手短，而且市场压力迫使他们减少长期投资。这种
观点也获得外国企业的首席执行官肯定。
。 在美国，股票平均持有时间从1 9 6 0年的七年以上，滑落
到目前的两年左右。
。 长期的成长已随着美国股票价格的影响而呈现衰退。
。 许多近来的美国政策建议案，像政府重点补助特定产业、
企 业合作研发、联合生产投资等，无形中反映私人企业